NEOADYUVANCIA: Un enfoque distinto para el manejo del cáncer de mama

Qué es la quimioterapia neoadyuvante

Los tratamientos neoadyuvantes en cáncer de mama se comenzaron a utilizar hace treinta años y estaban dirigidos a pacientes con tumores muy grandes que no podían ser operados de forma inmediata. En estos casos la quimioterapia de inicio o neoadyuvante se utilizaba para reducir el tamaño del tumor y luego proceder a la cirugía.

“Hoy sabemos que dar tratamiento de quimioterapia antes o después de la cirugía no afecta al desenlace clínico de las pacientes. Es decir, la quimioterapia tiene la misma efectividad. Pero si la damos antes vamos a poder ver, en tiempo real, si el tumor responde correctamente haciéndose más pequeño. Es una manera de monitorear la respuesta en vivo y asegurarnos que el tratamiento sea el adecuado”, explica la  Dra. Mariana Chávez.

“En los casos donde luego de algunos meses de neoadyuvancia vemos que el tumor fue resistente al tratamiento y no se redujo, nos permite identificar al grupo de pacientes de más alto riesgo”, señala Chávez y agrega, “podemos decir que gracias a la quimioterapia preparatoria es posible separar dos grupos de pacientes: las que responden muy bien y las que no, y de esta forma definir qué tratamientos adicionales utilizar a fin de disminuir el riesgo de recurrencia de la enfermedad. Entonces, el modelo neoadyuvante, para nosotros, es  clave para el manejo de muchas pacientes.”

Las pacientes y el modelo neoadyuvante

En cuanto a la aceptación de este enfoque por parte de las pacientes, el Dr. Aníbal Núñez De Pierro opina que “tradicionalaente la paciente estaba conforme con el esquema de cirugía primero y tratamiento sistémico después, con la idea de que ya se había liberado del cáncer. Sin embargo, sabemos que esto no es así, que la cirugía es un tratamiento, hoy por hoy, prácticamente indispensable, pero casi en ningún caso suficiente para optimizar las chances de curación.”

Cuando se habla de neoadyuvancia significa que desde el inicio un equipo de múltiples especialistas evalúan cuáles son las mejores opciones para la paciente. “Ella debe saber que el tratamiento capaz de curar su cáncer se inicia en el momento en el que comienza con la quimioterapia neoadyuvante. Esto no significa que está demorando aquel tratamiento que la libera del cáncer, porque la cirugía se vaya a realizar dos, tres o seis meses después. Los elementos claves de su enfermedad ya están siendo manejados”, enfatiza Núñez De Pierro

La Dra. Mariana Chávez destaca la importancia del rol de los médicos en informar y dialogar con las pacientes, en el sentido de tomarse el tiempo necesario para conversar con ellas, y transmitirles que el tratamiento es un trabajo en equipo y que se va a realizar en determinado orden. “El día que me conocen mis pacientes saben que el manejo va a ser: quimio, cirugía, dependiendo del resultado de la cirugía, quizá reciba más quimio.”

“Aún en las pacientes con extraordinaria respuesta clínica a la quimioterapia, incluso con desaparición total de la lesión inicial, desde el principio deben saber que irán a quirófano, ya que es la manera de conocer cómo respondieron microscópicamente a la quimioterapia. Podemos no sentir nada en la exploración física o no encontrar nada en las imágenes, pero lo que tenemos que ver es el informe patológico post quirúrgico.” concluye la especialista.

Tratamientos,  genética y genómica

Los estudios genéticos se refieren básicamente a propensión para padecer la enfermedad, evaluando mutaciones en los genes de la mujer. Respecto a la necesidad de realizar estudios genéticos para decidir el tratamiento, la Dra. Marina Chávez explica que “hay pacientes en los que el estudio genético es importante para identificar mutaciones que las ponen en riesgo de tener cáncer o desarrollar un segundo cáncer, pero ante la decisión de hacer quimioterapia o no, es irrelevante el estado de la mutación. En pacientes con un estadio 1, 2 o 3 la decisión del tratamiento médico sistémico no tiene nada que ver con el estado de las mutaciones. En las pacientes en las que sé que tienen una mutación BRCA1 en el momento en el que las conozco, mi decisión de quimioterapia es la misma que con otras pacientes, no las trato en forma diferente.”

Las pruebas genómicas evalúan genes del tumor y su objetivo es distinto a lo antes descripto. La Dra. Chávez considera que el uso de estas pruebas genómicas es importante en una población especial: “estamos hablando de mujeres con tumores receptores hormonales positivos y sin sobreexpresión del HER2. En ese grupo de pacientes, que sí tienen cirugía como parte del manejo inicial, estas pruebas nos ayudan a identificar cuáles son los beneficios potenciales de la quimioterapia o cuáles pacientes no necesitan de ella. En estos casos son herramientas predictivas de respuesta al tratamiento, que podrían colaborar para omitir las toxicidades y el costo de la quimioterapia.”

“Es muy importante transmitir a los pacientes esta diversidad y heterogeneidad del cáncer de mama. Nuestro tratamiento como médicos depende de una interacción entre las características biológicas del tumor, es decir qué tipo de cáncer de mama tiene la paciente, y al mismo tiempo la extensión del tumor. No es lo mismo un tumor pequeño que uno grande. También son importantes las características de la paciente. No vamos a tratar de igual manera a una mujer de 85 años, en sillas de ruedas y con una insuficiencia renal que a una mujer de 35 años. Pueden tener el mismo tumor, el mismo tamaño, pero la paciente es diferente. Entonces hay, en cierto modo, una parte de personalización. Por más que sepamos lo importante que es la neoadyuvancia y cómo la tenemos que usar, no es para todas las pacientes. Hay muchas pacientes que siguen yendo de manera inicial a manejo quirúrgico donde en ciertos casos puede resultar útil una prueba genómica”, aclara la especialista.

La paciente empoderada

Más allá de la decisión médica sobre el mejor tratamiento a seguir, la paciente tiene un rol esencial como protagonista de este proceso. El Dr. Núñez de Pierro afirma que “la paciente es el centro, es el actor principal de todo lo que hace la medicina, no solamente ante un cáncer. Tiene todo el derecho a tomar decisiones. Cuando uno le transmite que es muy importante lo que opina, no es una buena repuesta escuchar: ‘doctor, yo voy a hacer lo que usted me diga’. En ese caso hay que seguir conversando con la paciente y hacerle tomar conciencia de que ella es un agente principal y que tiene que ser parte activa de las decisiones. A la sala de operaciones o a un tratamiento agresivo, como son los de oncología, la paciente tiene que ir con el máximo de confianza posible de que tomó la decisión adecuada.”

La Dra. Mariana Chávez agrega que “la cirugía reconstructiva es parte fundamental del manejo oncológico, pero aún así sigue siendo una decisión personal. Muchas veces mis pacientes me preguntan, ‘¿usted qué haría?’, pero no hay una respuesta adecuada para todas. Hay mujeres que están muy cómodas sin reconstrucción y eso no las afecta en su sexualidad o en su imagen corporal; pero hay otras en la que ocurre todo lo contrario. Por eso tenemos que seguir poniendo a la paciente en el centro, como dice el doctor, y darle opciones para que ella pueda decidir.”

“Los objetivos de la oncología actual en cáncer de mama temprano son curar y preservar la calidad de vida. Y en la medida en que la paciente haya sido partícipe y comprendido que está eligiendo lo mejor, vamos a lograr estos objetivos”, afirma el Dr. Aníbal Núñez De Pierro y resalta la importancia del diagnostico temprano con el mensaje de la Sociedad Argentina de Mastología: “en pacientes con exámenes clínicos normales y sin antecedentes familiares de cáncer de mama, se recomienda realizar una mamografía de base a los 35 años y luego de forma anual a partir de los 40. Quienes sí presentan antecedentes directos (madre, hermana) deben comenzar con los estudios 10 años antes de la edad en que se detectó el cáncer en el familiar más cercano. Por lo general, es a los 30 años.”

Como mensaje final la Dra. Chávez considera importante informar que el cáncer de mama es el cáncer más frecuente de las mujeres, y propone desestigmatizarlo. “Los tratamientos sistémicos y quirúrgicos han avanzado muchísimo, también los de reconstrucción. Es muy importante perder el miedo y entender que si a una mujer se le diagnostica cáncer de mama no estamos, de ninguna forma, ante una sentencia de muerte. Nosotras, como mujeres, debemos poder hablar de eso y conocer nuestro cuerpo, porque sólo sabiendo lo que es normal vamos a entender lo que es anormal.”

Asesoramiento: 

Dra. Mariana Chávez Mac Gregor, del Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas (Estados Unidos)

Dr. Aníbal Núñez de Pierro, Ex presidente de de la Sociedad Argentina de Mastología - MN 40142

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